福建壶兰律师 发表于 2013-12-3 19:38:34

工伤认定申请书

申请人:***,女,****年**月出生,汉族,系宁夏农垦贺兰山*******有限公司职工,住宁夏平罗县***************,电话:************
被申请人:************有限公司
地址:************
法定代表人:***,*********
申请事项:认定申请人****构成工伤。
事实和理由
    ****年**月**日,被申请人聘用申请人到其单位任会计一职。因被申请人单位距离申请人的家较远,申请人每天上班都需搭乘班车到被申请人单位。****年**月**日8时多,申请人等候班车多时,未见班车过来,为了不耽误正常工作,无奈之下,申请人搭乘**驾驶的摩托车去被申请人单位上班,当摩托车行驶到X207线立铁立交桥西侧西大滩变电所附近时发生车祸,导致申请人***左腿多处骨折,当日被送往平罗县人民医院住院治疗24天,至今在家休养,不能下地活动,生活不能自理。现申请人申请贵局认定申请人构成工伤,请予裁准。
    此致
贺兰县人力资源和社会保障局
                                                         申请人:
                                                      ****年**月**日
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